LDetry
09/03/2004, 07h23
Commentaires concernant la nouvelle réglementation
du remboursement des médicaments hypolipémiants
Les points essentiels de la nouvelle réglementation sont :
Le remboursement dépend du risque cardiaque global et plus uniquement du taux de cholestérol.
Une nouvelle définition de l'hypercholestérolémie : cholestérol sérique total supérieur ou égal à 190 mg/dl ou un taux de cholestérol LDL supérieur ou égal à 115 mg/dl.
Encourager la prescription d'un statine plutôt que d'un fibrate car il y a davantage d'évidence scientifique pour les statines.
Modalités pratiques
Le diagnostic d'hypercholestérolémie familiale est démontré par:
Soit une hypercholestérolémie sévère (cholestérol sérique > 300 mg/dl, mesuré à jeûn, à au moins deux reprises, avec un intervalle de 1 à 8 semaines, en état stable, sous régime approprié) chez un bénéficiaire dont au moins un parent du premier degré a présenté une manifestation clinique d'une atteinte artérielle précoce, c'est-à-dire survenue avant l'âge de 55 ans pour un homme, ou avant l'âge de 65 ans pour une femme.
Soit un typage génétique démontrant une mutation du récepteur au cholestérol LDL.
Le diagnostic d'hypercholestérolémie primaire est démontré par la présence d'un cholestérol sérique total > 190 mg/dl, ou d'un LDL-cho-lestérol > 115 mg/dl (mesuré à jeûn, à au moins deux reprises, avec un intervalle de 1 à 8 semaines, en état stable, sous régime approprié).
Pour les patients qui auraient déjà reçu le remboursement d'un hypolipémiant avant le 1 décembre 2003 pour traiter une hypercholéstérolémie familiale ou primaire qui aurait été établie sur base des anciennes dispositions qui prévoyaient « une période de diète adaptée d'au moins trois mois », la Commission Du Remboursement des Médicaments estime qu'il n'est pas médicalement approprié d'exiger que ces patients stoppent leur traitement pour être en mesure de réaliser ces deux examens sanguins en les espaçant de 1 à 8 semaines. La Commission estime donc que, pour ces patients, il faut considérer que cette condition précise relative à l'intervalle entre les deux examens sanguins est remplie sur base du respect de la période qui était fixée dans les anciennes dispositions.
Le calcul du risque cardiovasculaire absolu indi-viduel chez le patient avec hypercholestérolémie mais sans antécédents de pathologie artérielle, se fait sur base des recommanda-tions de la Task Force Européenne (European Heart Journal 1998; 19: 1434-14503). Ce calcul peut se faire sur base de schémas que vous pouvez télécharger. Il est également possible d'utiliser une feuille de calcul en MS Excel, qui peut être téléchargée.
Après l'autorisation initiale de remboursement, qui est valable pendant une durée de un an, l'autorisation peut être prolongée pour une période de cinq ans.
Les indications les plus fréquentes des statines dans le cadre de la réglementation actuelle sont:
1. l'hypercholestérolémie familiale = Af
Cette indication est remboursée pour toutes les statines, excepté les simvastatines génériques.
2. l'hypercholestérolémie primaire = Bf
Le remboursement est accordé à tous les patients qui présentent:
un diagnostic d'hypercholestérolémie primaire
ET
un risque cardio-vasculaire augmenté,
soit parce qu'ils ont un antécédent de pathologie artérielle (coronaire, cérébrale ou
périphérique)
soit parce que le calcul du risque cardio-vasculaire absolu indi-viduel donne un résultat supérieur à 20 % à 10 ans ou supérieur à 20 % extrapolé à l'âge de 60 ans.
Cette indication est remboursée pour toutes les statines.
L' indication la plus fréquente des fibrates (en monothérapie) dans le cadre de la réglementation actuelle est:
L'hypercholestérolémie primaire chez un patient qui satisfait aux conditions de remboursement des statines mais qui en plus présente:
soit une intolérance ou une contre-indication aux statines
soit un taux de triglycérides supérieur à 190 mg/dl
soit un taux de HDL-cholestérol inférieur à 40 mg/dl.
Pour des raisons de sécurité, le remboursement d'un fibrate en combinaison avec une statine est conditionné par l'avis préalable d'un interniste, d'un cardiologue ou d'un pédiatre.
Remarque
Ce résumé ne reprend que les principales indications remboursées des statines.
De même, certaines classes d'hypolipémiants (résines échangeurs d'ions et acépimox) ou certaines combinaisons ne sont pas évoquées. Pour ces sujets nous renvoyons le lecteur à l'information spécifique à chaque produit. (lien vers le moteur de recherche pour les spécialités pharmaceutiques et vers le MB)
Questions fréquemment posées
1. Sur quelle base scientifique l'évaluation du risque cardio-vasculaire réside-t-elle ?
Le calcul du risque cardio-vasculaire absolu individuel sur base des recommandations de la task force européenne (Eur Heart J 1998 ; 19 : 1434-503) réside sur le Framingham score de risque. Ce score a été déduit de l'étude Framingham avec laquelle 5345 habitants de ce village ont été suivis pendant 12 ans pour l'intervention d'un point final composé de décès par une affection coronaire, infarctus, l'angine de poitrine ou « insuffisance » coronaire (Wilson et al. Circulation 1998 ; 97 : 1837-47). Les risques qui sont pris en compte dans le score de Framingham sont l'âge, le sexe, le cholestérol total, le cholestérol HDL, le tabagisme, le diabète et la tension artérielle systolique. De la recherche est ressorti que le score Framingham surestime systématiquement le risque absolu chez les hommes des pays à faible risque (Brindle et al. BMJ 2003 ; 327 : 1239-41 ; Menotti et al. Eur Heart J 2000 ; 21 : 348-50).
Récemment un score de risque alternatif a été publié, à savoir SCORE (Conroy et al Eur Heart J 2003 ; 24 : 987-1003). SCORE a été basé sur les données de 200.000 personnes de 11pays européens. Il existe plusieurs différences entre les deux scores : Le SCORE est uniquement basé sur des points finaux fatals ; SCORE produit une estimation du risque calibrée selon le risque basal dans les différentes régions géographiques et le SCORE n'inclut pas le diabète comme facteur de risque. On peut trouver une étude comparative entre SCORE et le score Framingham dans Topol & Lauer. Lancet 2003 ; 362 : 1776-7.
Dès que les échelles de risque spécifiques pour la population belge sont disponibles, on envisagera d'effectuer l'estimation du risque coronaire sur base de SCORE .
2. Comment affirme-t-il le diagnostic de l'hypercholestérolémie chez un patient qui est déjà traité par un médicament hypolipémiant ?
Pour les patients qui auraient déjà reçu le remboursement d'un hypolipémiant avant le 1 décembre 2003 pour traiter une hypercholéstérolémie familiale ou primaire qui aurait été établie sur base des anciennes dispositions qui prévoyaient « une période de diète adaptée d'au moins trois mois », la Commission Du Remboursement des Médicaments estime qu'il n'est pas médicalement approprié d'exiger que ces patients stoppent leur traitement pour être en mesure de réaliser ces deux examens sanguins en les espaçant de 1 à 8 semaines. La Commission estime donc que, pour ces patients, il faut considérer que cette condition précise relative à l'intervalle entre les deux examens sanguins est remplie sur base du respect de la période qui était fixée dans les anciennes dispositions.
3. Pourquoi les indications remboursables des simvastatines génériques sont-elles différentes de celles du produit de référence ?
L'INAMI a uniquement été habilité de rembourser les indications enregistrées. La Belgique reprend ces indications " du médicament selon la procédure de la "reconnaissance mutuelle » comme elles ont été accordées dans le pays de demande de l'enregistrement. La spécialité Zocor® a été enregistrée sur base d'une procédure belge. Dans le cas des simvastatines génériques, les firmes ont opté pour un enregistrement à l'étranger sur base d'une procédure "de la reconnaissance mutuelle".
4. Le traitement avec une statine est-il remboursable chez un patient avec une affection coronaire mais sans hypercholestérolémie ?
Uniquement la spécialité Zocor® porte l'indication remboursable de la prévention secondaire après une affection quel que soit le taux du cholestérol sérique.
5. Pourquoi le seuil du risque cardio-vasculaire global pour le remboursement des statines chez les patients avec hypercholestérolémie mais sans antécédent a-t-il été fixé sur 20% à 10 ans ?
De la littérature scientifique, nous apprenons qu'un traitement avec statines donne une réduction du risque relatif d'environ de 25 %. Un patient avec un risque de base de 20% verra diminuer son risque sous traitement jusqu'à 15 %. Ceci revient sur une réduction de risque absolu de 5 %. On peut calculer le nombre de patients à traiter pour prévenir un seul événement cardiaque (= number needed to treat, NNT). Dans le cas précédent, le NNT s'élève à 20, en d'autres termes on doit traiter 20 patients pendant 10 ans avec un statine pour prévenir un seul événement. Chez un patient avec un risque de base de 5%, la réduction absolue du risque est de 1,25 %. Dans ce cas, le NNT s'élève à 80. Des études observationnelles (Andrade et al. NEJM 1995 ; 332 : 1125-31) montrent que déjà pendant la première année 10% des patients doivent interrompre leur traitement avec statines pour cause d'effets secondaires. Dans le cas précédent, cela signifie que des 80 patients à traiter pour prévenir un seul événement, en moyenne 8 vont développer des effets secondaires importants. À un faible risque de base de 5%, on doit donc traiter non seulement 80 patients pendant 10 ans, mais on causera également des effets indésirables chez 8 patients. Il est donc clair qu'un traitement à statines chez des patients à faible risque n'est pas adéquat.
Il est généralement accepté qu'un traitement avec un statine soit efficace à partir d'un risque cardio-vasculaire de 10 à 15% à 10 ans. Dans la réglementation de remboursement actuelle, le seuil a été fixé à 20 %, essentiellement pour raisons budgétaires. Un commentaire approfondi peut être trouvé dans le rapport du jury de la conférence de consensus sur ce sujet ( http://www.riziv.be/other/fr/drug/pharmanet/consensus/ ).
6. Pourquoi la réglementation actuelle de remboursement est-elle si compliquée ?
Cette réglementation concerne une quarantaine de spécialités. I l fallait , à côté des critères scientifiques, tenir compte de la réglementation européenne concernant les médicaments enregistrés et leurs indications,ainsi que de la législation du brevet et d'autres aspects juridiques. Voir aussi la question 3.
7. Quelle est la définition d'apparenté du premier degré ?
Dans cette réglementation, ce n'est pas la définition juridique mais la définition médicale d'apparenté du premier degré qui est envisagée: un apparenté qui n'est éloigné que d'une seule méiose pou un certain individu au sein d'une famille, c'est-à-dire un parent, un enfant, un frère ou une soeur.
8. Comment doit-il estimer le risque cardio-vasculaire global chez un patient avec un taux de cholestérol HDL bas ?
Les tableaux de la European task force sont uniquement valables pour des hommes avec un cholestérol HDL d'au moins de 39 mg/dl (1.0 mmol/l) et pour des femmes avec un cholestérol HDL d'au moins 43 mg/dl (1.1 mmol/l). Pour les patients qui ont une valeur de HDL plus bas, on peut utiliser la calculatrice ou bien, comme le suggèrent les directives, on peut conférer un grade de risque plus haut.
9. Comment peut-il tenir compte d'une hypertriglycidémie lors du calcul du risque cardio-vasculaire global ?
Les directives de la Task Force européenne proposent d'augmenter le grade du risque, si la triglycidémie à jeun est de plus de 180 mg/dl (2.0 mmol/l).
10 .Comment peut-il extrapoler le risque à 60 ans ?
Les nombres qui sont mentionnés à côté des tableaux, se rapportent à la médiane de l'intervalle d'âge, c'est-à-dire le tableau avec le nombre 50 se rapporte à l'intervalle de 46 à et y compris 55 ans. Pour l'extrapolation du risque à 60 ans, on fait usage du tableau à côté du nombre 60. On peut faire la réflexion que, pour l'application de cette réglementation on devraient uniquement disposer des tableaux de 60 et 70 ans. Toutefois, on oublie l'objectif primaire de ces tableaux, à savoir procurer aux médecins un instrument dans le cadre de la prévention des maladie cardio-vasculaires - pour combattre le tabagisme et promouvoir la nourriture saine et l'activité physique dans tous les groupes d'âge.
© INAMI-RIZIV 2003
source (http://www.inami.be/care/fr/doctors/statine/)
du remboursement des médicaments hypolipémiants
Les points essentiels de la nouvelle réglementation sont :
Le remboursement dépend du risque cardiaque global et plus uniquement du taux de cholestérol.
Une nouvelle définition de l'hypercholestérolémie : cholestérol sérique total supérieur ou égal à 190 mg/dl ou un taux de cholestérol LDL supérieur ou égal à 115 mg/dl.
Encourager la prescription d'un statine plutôt que d'un fibrate car il y a davantage d'évidence scientifique pour les statines.
Modalités pratiques
Le diagnostic d'hypercholestérolémie familiale est démontré par:
Soit une hypercholestérolémie sévère (cholestérol sérique > 300 mg/dl, mesuré à jeûn, à au moins deux reprises, avec un intervalle de 1 à 8 semaines, en état stable, sous régime approprié) chez un bénéficiaire dont au moins un parent du premier degré a présenté une manifestation clinique d'une atteinte artérielle précoce, c'est-à-dire survenue avant l'âge de 55 ans pour un homme, ou avant l'âge de 65 ans pour une femme.
Soit un typage génétique démontrant une mutation du récepteur au cholestérol LDL.
Le diagnostic d'hypercholestérolémie primaire est démontré par la présence d'un cholestérol sérique total > 190 mg/dl, ou d'un LDL-cho-lestérol > 115 mg/dl (mesuré à jeûn, à au moins deux reprises, avec un intervalle de 1 à 8 semaines, en état stable, sous régime approprié).
Pour les patients qui auraient déjà reçu le remboursement d'un hypolipémiant avant le 1 décembre 2003 pour traiter une hypercholéstérolémie familiale ou primaire qui aurait été établie sur base des anciennes dispositions qui prévoyaient « une période de diète adaptée d'au moins trois mois », la Commission Du Remboursement des Médicaments estime qu'il n'est pas médicalement approprié d'exiger que ces patients stoppent leur traitement pour être en mesure de réaliser ces deux examens sanguins en les espaçant de 1 à 8 semaines. La Commission estime donc que, pour ces patients, il faut considérer que cette condition précise relative à l'intervalle entre les deux examens sanguins est remplie sur base du respect de la période qui était fixée dans les anciennes dispositions.
Le calcul du risque cardiovasculaire absolu indi-viduel chez le patient avec hypercholestérolémie mais sans antécédents de pathologie artérielle, se fait sur base des recommanda-tions de la Task Force Européenne (European Heart Journal 1998; 19: 1434-14503). Ce calcul peut se faire sur base de schémas que vous pouvez télécharger. Il est également possible d'utiliser une feuille de calcul en MS Excel, qui peut être téléchargée.
Après l'autorisation initiale de remboursement, qui est valable pendant une durée de un an, l'autorisation peut être prolongée pour une période de cinq ans.
Les indications les plus fréquentes des statines dans le cadre de la réglementation actuelle sont:
1. l'hypercholestérolémie familiale = Af
Cette indication est remboursée pour toutes les statines, excepté les simvastatines génériques.
2. l'hypercholestérolémie primaire = Bf
Le remboursement est accordé à tous les patients qui présentent:
un diagnostic d'hypercholestérolémie primaire
ET
un risque cardio-vasculaire augmenté,
soit parce qu'ils ont un antécédent de pathologie artérielle (coronaire, cérébrale ou
périphérique)
soit parce que le calcul du risque cardio-vasculaire absolu indi-viduel donne un résultat supérieur à 20 % à 10 ans ou supérieur à 20 % extrapolé à l'âge de 60 ans.
Cette indication est remboursée pour toutes les statines.
L' indication la plus fréquente des fibrates (en monothérapie) dans le cadre de la réglementation actuelle est:
L'hypercholestérolémie primaire chez un patient qui satisfait aux conditions de remboursement des statines mais qui en plus présente:
soit une intolérance ou une contre-indication aux statines
soit un taux de triglycérides supérieur à 190 mg/dl
soit un taux de HDL-cholestérol inférieur à 40 mg/dl.
Pour des raisons de sécurité, le remboursement d'un fibrate en combinaison avec une statine est conditionné par l'avis préalable d'un interniste, d'un cardiologue ou d'un pédiatre.
Remarque
Ce résumé ne reprend que les principales indications remboursées des statines.
De même, certaines classes d'hypolipémiants (résines échangeurs d'ions et acépimox) ou certaines combinaisons ne sont pas évoquées. Pour ces sujets nous renvoyons le lecteur à l'information spécifique à chaque produit. (lien vers le moteur de recherche pour les spécialités pharmaceutiques et vers le MB)
Questions fréquemment posées
1. Sur quelle base scientifique l'évaluation du risque cardio-vasculaire réside-t-elle ?
Le calcul du risque cardio-vasculaire absolu individuel sur base des recommandations de la task force européenne (Eur Heart J 1998 ; 19 : 1434-503) réside sur le Framingham score de risque. Ce score a été déduit de l'étude Framingham avec laquelle 5345 habitants de ce village ont été suivis pendant 12 ans pour l'intervention d'un point final composé de décès par une affection coronaire, infarctus, l'angine de poitrine ou « insuffisance » coronaire (Wilson et al. Circulation 1998 ; 97 : 1837-47). Les risques qui sont pris en compte dans le score de Framingham sont l'âge, le sexe, le cholestérol total, le cholestérol HDL, le tabagisme, le diabète et la tension artérielle systolique. De la recherche est ressorti que le score Framingham surestime systématiquement le risque absolu chez les hommes des pays à faible risque (Brindle et al. BMJ 2003 ; 327 : 1239-41 ; Menotti et al. Eur Heart J 2000 ; 21 : 348-50).
Récemment un score de risque alternatif a été publié, à savoir SCORE (Conroy et al Eur Heart J 2003 ; 24 : 987-1003). SCORE a été basé sur les données de 200.000 personnes de 11pays européens. Il existe plusieurs différences entre les deux scores : Le SCORE est uniquement basé sur des points finaux fatals ; SCORE produit une estimation du risque calibrée selon le risque basal dans les différentes régions géographiques et le SCORE n'inclut pas le diabète comme facteur de risque. On peut trouver une étude comparative entre SCORE et le score Framingham dans Topol & Lauer. Lancet 2003 ; 362 : 1776-7.
Dès que les échelles de risque spécifiques pour la population belge sont disponibles, on envisagera d'effectuer l'estimation du risque coronaire sur base de SCORE .
2. Comment affirme-t-il le diagnostic de l'hypercholestérolémie chez un patient qui est déjà traité par un médicament hypolipémiant ?
Pour les patients qui auraient déjà reçu le remboursement d'un hypolipémiant avant le 1 décembre 2003 pour traiter une hypercholéstérolémie familiale ou primaire qui aurait été établie sur base des anciennes dispositions qui prévoyaient « une période de diète adaptée d'au moins trois mois », la Commission Du Remboursement des Médicaments estime qu'il n'est pas médicalement approprié d'exiger que ces patients stoppent leur traitement pour être en mesure de réaliser ces deux examens sanguins en les espaçant de 1 à 8 semaines. La Commission estime donc que, pour ces patients, il faut considérer que cette condition précise relative à l'intervalle entre les deux examens sanguins est remplie sur base du respect de la période qui était fixée dans les anciennes dispositions.
3. Pourquoi les indications remboursables des simvastatines génériques sont-elles différentes de celles du produit de référence ?
L'INAMI a uniquement été habilité de rembourser les indications enregistrées. La Belgique reprend ces indications " du médicament selon la procédure de la "reconnaissance mutuelle » comme elles ont été accordées dans le pays de demande de l'enregistrement. La spécialité Zocor® a été enregistrée sur base d'une procédure belge. Dans le cas des simvastatines génériques, les firmes ont opté pour un enregistrement à l'étranger sur base d'une procédure "de la reconnaissance mutuelle".
4. Le traitement avec une statine est-il remboursable chez un patient avec une affection coronaire mais sans hypercholestérolémie ?
Uniquement la spécialité Zocor® porte l'indication remboursable de la prévention secondaire après une affection quel que soit le taux du cholestérol sérique.
5. Pourquoi le seuil du risque cardio-vasculaire global pour le remboursement des statines chez les patients avec hypercholestérolémie mais sans antécédent a-t-il été fixé sur 20% à 10 ans ?
De la littérature scientifique, nous apprenons qu'un traitement avec statines donne une réduction du risque relatif d'environ de 25 %. Un patient avec un risque de base de 20% verra diminuer son risque sous traitement jusqu'à 15 %. Ceci revient sur une réduction de risque absolu de 5 %. On peut calculer le nombre de patients à traiter pour prévenir un seul événement cardiaque (= number needed to treat, NNT). Dans le cas précédent, le NNT s'élève à 20, en d'autres termes on doit traiter 20 patients pendant 10 ans avec un statine pour prévenir un seul événement. Chez un patient avec un risque de base de 5%, la réduction absolue du risque est de 1,25 %. Dans ce cas, le NNT s'élève à 80. Des études observationnelles (Andrade et al. NEJM 1995 ; 332 : 1125-31) montrent que déjà pendant la première année 10% des patients doivent interrompre leur traitement avec statines pour cause d'effets secondaires. Dans le cas précédent, cela signifie que des 80 patients à traiter pour prévenir un seul événement, en moyenne 8 vont développer des effets secondaires importants. À un faible risque de base de 5%, on doit donc traiter non seulement 80 patients pendant 10 ans, mais on causera également des effets indésirables chez 8 patients. Il est donc clair qu'un traitement à statines chez des patients à faible risque n'est pas adéquat.
Il est généralement accepté qu'un traitement avec un statine soit efficace à partir d'un risque cardio-vasculaire de 10 à 15% à 10 ans. Dans la réglementation de remboursement actuelle, le seuil a été fixé à 20 %, essentiellement pour raisons budgétaires. Un commentaire approfondi peut être trouvé dans le rapport du jury de la conférence de consensus sur ce sujet ( http://www.riziv.be/other/fr/drug/pharmanet/consensus/ ).
6. Pourquoi la réglementation actuelle de remboursement est-elle si compliquée ?
Cette réglementation concerne une quarantaine de spécialités. I l fallait , à côté des critères scientifiques, tenir compte de la réglementation européenne concernant les médicaments enregistrés et leurs indications,ainsi que de la législation du brevet et d'autres aspects juridiques. Voir aussi la question 3.
7. Quelle est la définition d'apparenté du premier degré ?
Dans cette réglementation, ce n'est pas la définition juridique mais la définition médicale d'apparenté du premier degré qui est envisagée: un apparenté qui n'est éloigné que d'une seule méiose pou un certain individu au sein d'une famille, c'est-à-dire un parent, un enfant, un frère ou une soeur.
8. Comment doit-il estimer le risque cardio-vasculaire global chez un patient avec un taux de cholestérol HDL bas ?
Les tableaux de la European task force sont uniquement valables pour des hommes avec un cholestérol HDL d'au moins de 39 mg/dl (1.0 mmol/l) et pour des femmes avec un cholestérol HDL d'au moins 43 mg/dl (1.1 mmol/l). Pour les patients qui ont une valeur de HDL plus bas, on peut utiliser la calculatrice ou bien, comme le suggèrent les directives, on peut conférer un grade de risque plus haut.
9. Comment peut-il tenir compte d'une hypertriglycidémie lors du calcul du risque cardio-vasculaire global ?
Les directives de la Task Force européenne proposent d'augmenter le grade du risque, si la triglycidémie à jeun est de plus de 180 mg/dl (2.0 mmol/l).
10 .Comment peut-il extrapoler le risque à 60 ans ?
Les nombres qui sont mentionnés à côté des tableaux, se rapportent à la médiane de l'intervalle d'âge, c'est-à-dire le tableau avec le nombre 50 se rapporte à l'intervalle de 46 à et y compris 55 ans. Pour l'extrapolation du risque à 60 ans, on fait usage du tableau à côté du nombre 60. On peut faire la réflexion que, pour l'application de cette réglementation on devraient uniquement disposer des tableaux de 60 et 70 ans. Toutefois, on oublie l'objectif primaire de ces tableaux, à savoir procurer aux médecins un instrument dans le cadre de la prévention des maladie cardio-vasculaires - pour combattre le tabagisme et promouvoir la nourriture saine et l'activité physique dans tous les groupes d'âge.
© INAMI-RIZIV 2003
source (http://www.inami.be/care/fr/doctors/statine/)